Артериальная гипертензия у детей

В первой декаде октября этого года в Киеве прошел VIII Конгресс педиатров Украины.
Организаторы (НАМН Украины, Министерство здравоохранения Украины, Ассоциация педиатров Украины, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца) предложили осветить «Актуальные проблемы педиатрии». Запад, как и ожидалось, дал возможность врачам из разных регионов страны во время симпозиумов, лекций и мастер-классов в течение трех дней делиться информацией, изучать международный опыт и вместе искать решения краеугольных проблем педиатрии.

Водном материале невозможно охватить все темы, которые поднимались на конгрессе, поэтому, выбирая актуальную, мы решили остановиться на проблеме, которую и сами организаторы считают острой, потому что предложили ее для детального рассмотрения во время круглого стола, а именно «Изучение эпидемиологии первичной артериальной гипертензии и метаболического синдрома у детей и подростков ».
Во время мероприятия ведущие научные сотрудники Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца представили результаты пилотного исследования этой проблемы. Основываясь на его выводах, было разработаны Методические рекомендации для педиатров и врачей семейной медицины. Наш сегодняшний гость — врач-педиатр высшей категории, профессор кафедры педиатрии № 4, доцент Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Николай Хайтович — один из авторов этой научной работы.

ВЗ Николай Валентинович, пока мировой медицинским сообществом признано, что артериальная гипертензия у взрослых — одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которое приводит к серьезным осложнениям и является причиной инвалидизации и преждевременной смерти населения.

- В последнее время болезнь настолько «помолодела», который рассматривается как педиатрическая проблема. Увеличение заболеваемости на первичную артериальную гипертензию среди подростков объясняется ростом распространенности в детской популяции факторов риска (генетическая обусловленность, малоподвижный образ жизни, стресс, неконтролируемые силовые нагрузки, вредные привычки и т.п.). Особенно большое значение имеет склонность к избыточной массе тела или ожирение. Именно «эпидемия» ожирения среди детей и подростков в США и многих странах Европы заставила обратить особое внимание на рост распространенности артериальной гипертензии среди детского населения. Наши исследования показали, что среди детей с избыточной массой тела артериальная гипертензия наблюдается в 2,5 раза чаще, чем в целом в детской популяции. Сочетание АГ с избыточной массой тела ассоциируется с высоким риском развития метаболического синдрома и последующей артериальной гипертензии. Так, наши российские коллеги доказали, что в случае объединения повышенного артериального давления с избыточной массой тела риск возникновения артериальной гипертензии во взрослом возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5 раза, у девочек — в 5 раз по сравнению с их сверстниками без этих факторов риска. Избыточная масса тела и ожирение способствуют быстрой динамике трансформации высокого нормального артериального давления в артериальной гипертензией, а также развития осложнений у подростков (поражение сосудов головного мозга, глазного дна, сердца, почек). Изучается влияние на организм подростков чрезмерного увлечения компьютерными / Интернет технологиям (видеоиграми, «зависанием» в социальных сетях и т.д.). Причем стоит отметить, что часто первичная артериальная гипертензия у детей протекает бессимптомно.

ВЗ Какова профилактика АГ?

- Меры по предотвращению заболевания должны прежде включать оптимизацию стиля жизни детей группы риска (критериями включения в группу риска чаще всего является высокий нормальное артериальное давление, избыточная масса тела или ожирение). Конечно, большое значение имеет достаточная двигательная активность, правильное питание. Для предотвращения прогрессирования заболевания нужно его диагностировать на ранних стадиях, поэтому очень важно детям, особенно в возрасте после 10 лет и при наличии указанных факторов риска, регулярно измерять артериальное давление.

ВЗ ли определены значения нормального артериального давления у детей?

- АД у детей зависит от возраста, пола, роста. Нормальным АД (систолическое или диастолическое) является в том случае, если он меньше 90-го процентиль кривой распределения АД в популяции по возрасту, полу и возрасту.
Артериальная гипертензия — это состояние, при котором среднее значение систолического и / или диастолического артериального давления, рассчитанное на основе трех или более отдельных измерений, равное или превышает 95 процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

ВЗ Почему для детей и подростков применяется термин «гипертензия», а не «гипертония»?

- Поскольку уровень артериального давления зависит не только от тонуса гладкомышечных клеток сосудов (за некоторые виды гипертензии он не повышен и может быть даже ниже нормы), но также от величины минутного выброса сердца и ОЦК, в наше время используют понятие «артериальная гипертензия», но в Украине и Российской Федерации часто традиционно пользуются понятием «гипертоническая болезнь», как синонимом первичной артериальной гипертензии. Критерии гипертонической болезни у детей продолжительность стабильной артериальной гипертензии более 1 года, наличие поражения органов-мишеней (каротидный атеросклероз, гипертензивная гипертрофия миокарда левого желудочка, нефропатия, ретинопатия).

ВЗ Какие факторы должен учитывать врач, чтобы правильно измерить АД у ребенка и избежать гипердиагностики?

- Если впервые выявлено повышение АД во время осциллометрического измерения, стоит в следующий раз использовать аускультативный метод. Повышенный уровень АД следует подтвердить данным повторных исследований. Нужно правильно подобрать манжету по периметру плеча ребенка или подростка. Ширина внутренней (резиновой) камеры манжетки должен составлять не менее 40% периметра плеча, длина — перекрывать от 80 до 100% периметра плеча. Манжету накладывают так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний — на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжетки определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны быть расположены на внутренней поверхности плеча. Измерение АД следует проводить в тихих, спокойных условиях за комфортной температуры, не ранее, чем через 1 час после еды, кофе, прекращение физических нагрузок, курение, пребывание на холоде. Перед процедурой измерения пациенту следует отдохнуть в течение 5 минут. Надо помнить, что отклонение положения манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, может изменить уровень АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый сантиметр отклонения манжетки: повысит АО в случае положения манжетки ниже уровня сердца и занизит его, когда манжетка выше уровня сердца. При измерении пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положение тела и не разговаривать в течение всей процедуры. Следует соблюдать правила: измерение АД с точностью до 2 мм рт. ст., снижение давления в манжете со скоростью 2-3 мм рт. ст. в секунду. Повторно измерять давление можно не ранее чем через 2-3 минуты после полного выпуска воздуха из манжетки. Если показатели артериального давления отличаются более чем на 5 мм рт. ст., проводится дополнительное измерение. Результатом считается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.
Показатели АД, измеренного в домашних условиях, несколько отличаются от полученных в кабинете врача. В частности, уровню давления 140/90 мм рт. ст., определенном на приеме у врача, нередко соответствует средний уровень 135/85 мм рт. ст. или даже 125/80 мм рт. ст. при измерении в домашних условиях.

ВЗ Из каких этапов состоит диагностика АГ?

- Диагностика АГ с помощью метода разовых измерений у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанные на результатах популяционных исследований и включает следующие этапы:
1) определение по специальным таблицам процентиль роста соответствии с пола и возраста пациента;
2) исчисления средних значений систолического и диастолического АД на основе трех измерений, проведенных с интервалом 2-3 минуты;
3) сопоставление средних значений систолического и диастолического АД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД во время одного визита, с 90 и 95 процентиль АО согласно пола, возраста и процентиль роста пациента;
4) сравнение средних значений систолического и диастолического АД, зарегистрированных во время трех визитов пациента с интервалами между ними 10-14 дней, с 90 и 95 процентиль АО, согласно пола, возраста и процентиль роста пациента;
5) если три средние значения АД, определены во время трех визитов с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, передгипертензии или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.
Кроме того, с целью дифференциальной диагностики с коарктацией аорты во время первого исследования давление измеряют и на ногах, для чего применяют широкую манжету, а фонендоскоп располагают в подколенной ямке.
В случае если диагноз вызывает сомнения — применяют метод суточного мониторирования артериального давления.
В Украине диагноз первичной артериальной гипертензии у детей и подростков устанавливают на основе классификации, утвержденной на III Конгрессе педиатров Украины (2006 ). Выделяют 3 клинические формы: лабильная артериальная гипертензия (ЛАГ), стабильная артериальная гипертензия (САГ) I и II степени, гипертоническая болезнь: без осложнений, с осложнениями (нефропатия, гипертрофия миокарда левого желудочка, церебральная ангиопатия, ретинопатия). В таблице приведены критерии установления диагноза первичной АГ согласно современным согласительными документами.

- В случае артериальной гипертензии при массы тела сразу назначают антигипертензивное медикаментозную терапию. Применяют преимущественно препараты из группы ингибиторов ангіотензиноперетворюючого фермента (эналаприл, лизиноприл), препараты из группы бета-адреноблокаторов (метопролол). Не противопоказаны для применения у детей с артериальной гипертензией препараты из группы блокаторов кальциевых каналов (амлодипин) и ингибиторов рецепторов ангиотензина II 1 типа. Изредка в комбинированной терапии можно назначать диуретики (гидрохлортиазид и др.). В случае, если артериальная гипертензия I степени сочетается с избыточной массой тела — сначала целесообразно провести коррекцию образа жизни. У таких больных физическая активность и потеря 8 кг ассоциируется со снижением систолического и диастолического АД в среднем на 12,5 и 7,9 мм рт. ст. Это сочетается с уменьшением массы миокарда левого желудочка.

ВЗ Каким должен быть рацион питания в такой ситуации?

- Диетотерапия АГ является обязательным компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью снижения возбуждения ЦНС, улучшение функционального состояния почек и коры надпочечников, а также нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов.
При этом основными принципами лечебного питания должны быть : 1) физиологическая полноценность рациона, который включает все необходимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергетической ценности, 2) ограничение употребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния , 3) оптимальный жирно-кислотный состав рациона с содержанием растительных жиров не менее 30% общего содержания жиров.
Изменения в диете должны включать контроль за объемом порций, уменьшение употребления напитков, содержащих сахар, а также энергетически обогащенных закусок. Следует регулярно употреблять пищу, в том числе завтракать.
Диетический рацион для детей с АГ — DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension) — включает фрукты, овощи и пищу, которая богата волокна, содержит меньше жира (насыщенного и общего) по сравнению с обычной диетой, а значит, больше калия, магния, кальция, флавоноидов, флавинов, бета-каротина, бета-криптоксантин, ликопена, лютеин-зексантину и фитостеролов. В норме прием натрия составляет до 1,2 г / день для 4-8-летних и 1,5 г / день-для детей старшего возраста.

ВЗ В чем немедикаментозный метод лечения АГ у детей и подростков?

- Немедикаментозное лечение АГ рекомендуется всем детям и подросткам независимо от потребности в лекарственной терапии. Кроме рационализации питания, оно включает также оптимизацию физической активности. Пациенты должны контролировать время пассивного поведения, в частности просмотр телевизора, сидение за электронными и компьютерными играми. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов для поддержания удовлетворительного состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) нужно каждый день выделять не менее 30 минут умеренных динамических (аэробных) нагрузок, таких как быстрая ходьба, плавание, бег, и те же же 30 минут 3-4 раза в неделю — для интенсивных физических нагрузок.
Регулярные занятия физической культурой (в первую очередь — аэробные нагрузки) помогут контролировать массу тела, снизить повышенное АД, повысить уровень холестерина ЛПВП. Не рекомендуются виды физической активности со значительным статическим компонентом и если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, участвовать в спортивных соревнованиях нецелесообразно.

Related Posts