Беременности при экстрагенитальной патологиистатья размещена в номере 8 (49) за декабрь 2011 года, на стр. 13-20 В.И. Медведь, д.мед.н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»Основные вопросы экстрагенитальной патологии* Часть ІII Тактика ведения беременности при экстрагенитальной патологии Untitled На рисунке 3 представлен принципиальный алгоритм ведения беременности у женщины со значимой экстрагенитальной патологией (ЭГП). Хотелось бы попросить читателя внимательно его рассмотреть. Ключевым вопросом, требующим решения в І триместре, является вопрос о допустимости беременности. На сегодняшний день в нашей стране не существует всеобъемлющего перечня противопоказаний к вынашиванию беременности или (что, по сути, одно и то же) показаний к прерыванию беременности на раннем сроке. По смыслу наиболее близок к такому перечню список ЭГП, при которых больные имеют право на постоянное безоплатное обеспечение средствами контрацепции. Такой список подготовлен еще в первой половине 2009 г. при разработке нормативно-правовых документов по вопросам планирования семьи в рамках реализации Государственной программы «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 г. Однако он до сих пор не утвержден, т.е. не обрел законной силы. На практике вопрос о возможности вынашивания беременности у женщины с ЭГП решается после комплексного обследования (если таковое необходимо для уточнения диагноза) консилиумом с участием профильного специалиста, терапевта женской консультации или семейного врача и участкового акушера-гинеколога. Если беременность противопоказана, больной подробно и доходчиво объясняют риск. И в том случае, если пациентка дала согласие на прерывание беременности, проводится вакуумный мини-аборт или инструментальное одномоментное прерывание беременности с последующим мультидисциплинарным наблюдением. Если беременность допустима или больная отказалась от предложенного прерывания беременности, то необходимо оценить ее состояние на данный момент. Фактически эта оценка сводится к определению показаний к госпитализации. В случае стабильного удовлетворительного состояния больной, т.е. при отсутствии необходимости в стационарном лечении, она остается под наблюдением врача женской консультации. При необходимости стационарного лечения женщину госпитализируют в отделение, профильное по ее основному заболеванию. Оценка эффективности стационарного лечения позволяет решить следующий кардинальный вопрос тактики ведения беременности – о необходимости ее прерывания на позднем сроке. Но тут все сложнее, хотя, с другой стороны, и проще. Проще в том смысле, что существует Постановление Кабинета Министров Украины от 15.02.2006 г. № 144 «О реализации статьи 281 Гражданского кодекса Украины», где четко прописаны показания к прерыванию беременности на сроках от 13 до 22 нед. Этих показаний имеется относительно немного, и они включают исключительно тяжелые виды и формы ЭГП. Мы их приведем чуть ниже, а сейчас объясним, в чем же все-таки сложность позднего прерывания беременности. В данном случае слово «сложность» достаточно точно характеризует клиническую ситуацию, в которой оказывается врач. Позднее прерывание у тяжелых больных – очень рискованная процедура. Она сама по себе может привести к гибели женщины, а ведь мы прибегаем к ней, чтобы спасти больную! К тому же позднее прерывание технически сложно, особенно с учетом противопоказаний к применению ряда утеротонических средств при многих видах ЭГП. Часто доктора не могут понять, почему перечень показаний к позднему прерыванию беременности значительно короче, чем к раннему. Меня спрашивают: «Выходит, что в І триместре мы больной предлагаем прервать беременность по медицинским показаниям, а во ІІ эти показания исчезли?» Нет, не исчезли. Но когда мы предлагаем любое медицинское вмешательство, то взвешиваем соотношение польза/риск. Так вот, в І триместре это соотношение таково, что мы оправданно предлагаем аборт, а во втором – при неизменном числителе дроби (польза) сильно вырос знаменатель (риск), и таким образом соотношение могло измениться в пользу риска. Теперь приводим список ЭГП, которые являются показаниями к прерыванию беременности на позднем сроке в соответствии с постановлением Кабинета Министров Украины.
Экстрагенитальные показания к прерыванию беременности на сроках от 12 до 22 недельИнфекционные и паразитарные болезни
Новообразования Злокачественные новообразования любой локализации, в т.ч. крови и кроветворных органов Болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ
Болезни крови и кроветворных органов
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни мочеполовой системы
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Еще до того как появился процитированный выше нормативный документ, мы предложили четыре критерия для определения состояний, при которых позднее прерывание беременности нецелесообразно. Врач или, скорее, консилиум врачей (комиссия), принимающий решение о позднем прерывании, должен поставить следующие вопросы: – излечима ли с помощью хирургической операции жизнеугрожающая патология во время беременности? – препятствует ли беременность проведению необходимого комплексного лечения в полном объеме? – может ли прерывание беременности как таковое привести к существенному ухудшению состояния больной? – не превышает ли риск непосредственно от прерывания беременности риска ее пролонгирования и проведения родов в срок? Из ответов на эти вопросы станет совершенно ясно, когда беременность на позднем сроке прерывать не следует. Приведу примеры. При митральном стенозе, полной атриовентрикулярной блокаде, тиреотоксикозе и многих других болезнях возможно проведение оперативного лечения во время беременности. Сахарный диабет, пневмония, бронхиальная астма одинаково лечатся во время и вне беременности, т.е. беременность не препятствует оказанию адекватной помощи. При острых инфекционных болезнях, гнойно-воспалительных заболеваниях, туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани в активной фазе позднее прерывание беременности может существенно ухудшить состояние больной, вызвать прогрессирование и/или генерализацию процесса. Риск прерывания беременности на позднем сроке явно выше, чем риск пролонгирования беременности и последующих родов в срок при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, болезни Виллебранда, других гемофилических состояниях. Позитивной альтернативой прерыванию беременности является плановое хирургическое лечение ЭГП. Сегодня уже почти все осознали, что беременность не препятствует операциям, за исключением тех случаев, когда их объем очень большой (как в онкологии) или беременная матка создает непреодолимые технические трудности для проведения хирургического вмешательства. Очень надеюсь, что уже остались в прошлом те времена, когда хирурги в качестве предварительного условия проведения операции выдвигали требование прервать беременность. Поэтому нужно значительно шире использовать возможности хирургических методов лечения при ЭГП. По нашему опыту, оптимальным сроком для операции во время беременности является период от 16 до 26 нед. Следует проводить медикаментозную профилактику самопроизвольного прерывания беременности с помощью прогестерона. В послеоперационном периоде необходим мониторинг состояния плода. Если плановая операция эффективна, то в дальнейшем целесообразно максимальное пролонгирование беременности. Чем более продолжительным будет период от операции до наступления родов, тем лучше для больной. В большинстве случаев после проведения успешных операций, в т.ч. кардиохирургических, выполненных за 12 нед и более до родов, последние можно вести консервативно, и тактика ведения таких родов в целом не отличается от таковой при физиологическом родоразрешении. Три ключевых вопроса тактики ведения беременных с ЭГП касаются родов: где, когда, каким способом? Больные с ЭГП, которую в начале лекции мы назвали малозначимой, могут рожать в любом акушерском стационаре. При наличии значимой ЭГП роды целесообразно проводить в специализированных отделениях или в родильных домах, в штате которых имеются квалифицированные опытные врачи, а также с достаточной материально-технической базой, необходимой для оказания экстренной неакушерской помощи. Кроме того, в таком стационаре должен круглосуточно дежурить анестезиолог и быть доступными клинико-биохимические исследования. Знаю, что на сегодняшний день штатное расписание родильных домов даже ІІІ уровня не позволяет обеспечить круглосуточное присутствие терапевта, однако это является необходимостью при родоразрешении пациенток с тяжелой ЭГП, поскольку многие вопросы возникают и требуют неотложного решения непосредственно во время родов. Родильный зал для больных с ЭГП должен быть оснащен современной следящей аппаратурой и кислородным терминалом. Подход к выбору срока родоразрешения в общем виде можно сформулировать так: если клиническая ситуация не вынуждает к иному, следует стремиться довести беременность до физиологического срока родов, избегая их индукции и выжидая спонтанного начала. Практика показывает, что при условии квалифицированного ведения беременности этого удается добиться в большинстве случаев. Если состояние больной остается стабильным, беременность можно пролонгировать, несмотря на тяжесть основного диагноза. Наиболее тяжелые больные на поздних сроках беременности нередко нуждаются в пребывании в стационаре. Однако это не означает, что они должны быть родоразрешены сразу при поступлении. Смысл относительно ранней плановой госпитализации заключается в полноценной терапевтической и акушерской подготовке к родовому акту и мониторинге состояния как беременной, так и плода. Каковы же те ситуации, о которых идет речь в первой части вышеприведенной формулировки, т.е. вынуждающие врачей к иному образу действий? Их может быть огромное множество, как и болезней, составляющих ЭГП. Поэтому общую рекомендацию трудно сформулировать. И тем не менее предлагаем руководствоваться таким правилом: досрочное родоразрешение по показаниям со стороны матери целесообразно в тех случаях, когда возникшие акушерские осложнения или свойственные беременности физиологические изменения существенно дестабилизируют состояние больной и препятствуют достижению стойкого терапевтического эффекта. Наиболее типичными примерами являются:
Однако во всех этих случаях желательно довести беременность до срока жизнеспособности плода. Показания к досрочному родоразрешению, связанные с ЭГП, могут быть и со стороны плода. Общее правило должно быть таково: досрочное родоразрешение показано в случаях, когда вследствие ЭГП матери развитие плода существенно нарушено, состояние его в динамике ухудшается, дальнейшее внутриутробное пребывание чревато формированием тяжелой патологии, вплоть до антенатальной гибели. Типичные примеры – сахарный диабет, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, цианотические пороки сердца. О способе родоразрешения больных с ЭГП я уже столько раз говорил с трибун и выступал в печати, что рискую быть обвиненным в однообразии. И в этом случае меня может оправдать не столько латинское «Repetitio est mater studiorum», сколько наше «Вода камень точит». Так вот, при большинстве видов ЭГП роды следует вести через естественные родовые пути, под наблюдением терапевта или другого профильного специалиста, с обезболиванием схваток и потуг. Это общий подход, а дальше начинаются нюансы. Согласно нашим ориентировочным подсчетам, в специализированной клинике ЭГП с концентрацией наиболее тяжелых и сложных больных примерно 20% родов должны быть проведены путем планового кесарева сечения, в 5-10% случаев следует планировать укорочение или (реже) исключение потуг с применением акушерских щипцов и 70-75% пациенток могут родить естественным путем без каких-либо дополнительных вмешательств. Собственно экстрагенитальные показания к кесареву сечению существуют. Их совсем немного – перечисление поместится на половинке журнальной колонки, но они имеются. Показания к плановому кесареву сечению при ЭГП:
Приведя этот узаконенный на сегодняшний день список, отмечу, что некоторые его позиции, вероятно, будут пересмотрены и даже ликвидированы. Для того чтобы это произошло, должно накопиться достаточное количество спонтанных наблюдений, которые бы убедили врачебное сообщество в том, что при данных заболеваниях роды через естественные родовые пути безопасны. Пойти по другому, более короткому и вполне научному пути – запланировать рандомизированное исследование – невозможно, поскольку оно противоречило бы биоэтическим принципам. В нашей практике были случаи естественных родов у женщин с портальной гипертензией, спленомегалией, разнообразной посттравматической и другой патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника, диафрагмальной грыжей и даже с коарктацией аорты. Разумеется, эти роды закончились благополучно и осложнений, которых врачи боятся, не произошло. Помимо собственно экстрагенитальных показаний к кесареву сечению, существуют клинические ситуации, когда врач вынужден прибегнуть к этой операции. Таких ситуаций три:
И наконец, возможны показания к кесареву сечению со стороны плода, обусловленные ЭГП матери. Чаще всего таковые возникают при сахарном диабете, артериальной гипертензии, гломерулопатиях, «синих» врожденных пороках сердца. Зададимся вопросом: «А почему кесарево сечение не является оптимальным способом родоразрешения при ЭГП, по крайней мере тяжелой?» Да потому что: эта операция не предотвращает резких гемодинамических нарушений и становится причиной декомпенсации при тяжелой кардиологической патологии чаще, чем роды через естественные родовые пути; значительно повышается риск тромбоэмболических осложнений (по некоторым источникам – более чем в 10 раз по сравнению с вагинальными родами); создаются условия для активации аутоиммунного воспалительного процесса при ревматизме и системных заболеваниях соединительной ткани, декомпенсации диабета, обострения туберкулеза и многих других заболеваний; повышается риск послеродовых гнойно-воспалительных процессов (примерно в 3 раза в сравнении с вагинальными родами); как минимум вдвое увеличивается кровопотеря в родах. Операция наложения акушерских щипцов в клинике ЭГП выполняется в плановом порядке все реже. И не потому что число больных с наличием показаний к ней уменьшается, а потому что значительно уменьшилось число врачей, умеющих хорошо ее выполнять, опытных и чувствующих себя уверенно. Не нужно долго искать доктора, который «убедительно» расскажет о травматичности акушерских щипцов и объяснит преимущества планового абдоминального родоразрешения. Не могу с этим согласиться, поскольку много раз своими глазами видел, насколько нетравматичны щипцы в умелых руках как для плода, так и для матери. А уж о преимуществах этой операции перед кесаревым сечением именно для женщины с ЭГП и говорить не приходится. Несколько слов о возможности применения вакуум-экстракции плода. Есть такое положение доказательной медицины: в ситуациях, когда можно применить и акушерские щипцы, и вакуум-экстракцию, предпочтение следует отдать вакуум-экстракции. Так вот в клинике ЭГП эти операции не конкурентны. Поскольку вакуум-экстракция не выключает потужной деятельности, выполняется при полном сознании роженицы и требует ее сотрудничества с врачом, она не является альтернативой щипцам. Можно сказать, что в клинике ЭГП вакуум-экстракция плода должна использоваться только по экстренным акушерским показаниям, т.е. так же как в акушерстве вообще. Основные принципы ведения родов при ЭГП таковы. 1. Тщательное совместное наблюдение акушера-гинеколога и терапевта на протяжении всего родового акта. 2. Пересмотр предварительно выработанного плана ведения родов после начала родовой деятельности с учетом акушерской ситуации и реакции больной на схватки. 3. Мониторинг клинико-параклинических параметров в зависимости от характера ЭГП (артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭКГ, частота дыхания, пиковая объемная скорость выдоха, гликемия, рН, рО2 и рСО2 крови, гемоглобин, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбоциты, фибриноген и др.). 4. Свободное поведение в I периоде родов в большинстве случаев; положение на боку (предпочтительно левом) при необходимости соблюдать постельный режим (тяжелые болезни сердца, постоянная внутривенная инфузия и др.). 5. Постоянная психологическая и социальная поддержка роженицы персоналом и родственниками. Исключить пребывание роженицы в помещении одной. 6. Ведение родов через естественные родовые пути в большинстве случаев, при необходимости укорочения (выключения) потуг – наложение акушерских щипцов. Выполнение кесарева сечения только при заболеваниях с высоким риском жизнеугрожающих осложнений в родах (показания см. выше) или по акушерским показаниям. 7. Полноценное обезболивание родовой деятельности и всех медицинских манипуляций. 8. Применение медикаментов только по строгим показаниям. Плановые профилактические мероприятия – в зависимости от характера ЭГП (предупреждение отека легких, аритмий, бронхоспазма, гипогликемии, кровоизлияний, кровотечения, эпилептического припадка и т.д.). 9. Эластическая компрессия нижних конечностей на протяжении всего родового акта у больных с повышенным риском венозных тромботических осложнений. 10. По возможности – исключение литотомической позиции во ІІ периоде. 11. Активное ведение III периода родов (минимизация кровопотери, уменьшение последствий быстрого перераспределения крови). 12. Участие анестезиолога-реаниматолога в обеспечении родов при тяжелой ЭГП. Ведение родов в соответствии с этими принципами в большинстве случаев не только позволяет избежать острых неакушерских осложнений непосредственно во время родового акта, но и способствует благоприятному течению послеродового периода. Приношу искреннюю признательность читателю, который добрался до этого места статьи, прочитав последовательно страницу за страницей все три части. Для тех, кто не прочитал всего вышенаписанного, повторно привожу постулаты ЭГП. Они и составляют то основное, что обещано в названии статьи. Постулаты экстрагенитальной патологии
Физиологические изменения в организме беременной, существенно влияющие на течение экстрагенитальных заболеваний и действие лекарствСистема кровообращения
Внешнее дыхание и газообмен
Кровь и кроветворение
Система гемостаза
Мочевыделительная система
Углеводный метаболизм
Липидный метаболизм
Пищеварительная система
Некоторые общие изменения
Национальные нормативные документы, регламентирующие ведение беременности при экстрагенитальной патологии
Клинические протоколы, утвержденные приказами МЗ Украины
Другие документы, утвержденные приказами МЗ Украины
Эту статью хочу закончить призывом ко всем коллегам: «Помните, что никакая экстрагенитальная патология не изменяет женской сути, в которой главное – материнство». * Здесь и далее указаны цифры максимального изменения параметра. * Начало в МАЗЖ, 2011, № 6, 7. статья размещена в номере 8 (49) за декабрь 2011 года, на стр. 13-20 |
|
||
Сделать бесплатный сайт с uCoz |