Человек с золотым ухомПубликация Человек с золотым ухомБиография и история открытий выдающегося исследователя и новатора вобласти физикальных методов исследования Рене-Теофиль-Мари-Гиацинт Лаэннека. Статья содержит уникальную историческую информацию, которая в России публикуется впервые. Автор: Ларинский.Н.Е.Рене-Теофиль-Мари-Гиацинт Лаэннек (Ren-Thophile- Marie-Hyacinthe Laennec, 1781-1826). …у любого, даже самого сильного таланта обязательно имеется своя внешняя, так сказать, ремесленная сторона деятельности, то есть техническое мастерство, практический опыт и обширный запас знаний. И никакая гениальная идея не может зародиться у профана, невежественного человека или случайного дилетанта, имеющего самые поверхностные знания предмета или же слабые умозрительные представления, без личного знакомства и опыта практической деятельности.
Рене Лаэннек родился 17 февраля 1781 года в приходе Св. Матфея в Кемпере (Южная Бретань) в семье Теофиля - Мари Лаэннека и Мишель-Габриэли-Фелиции, урожденной Guesdon старшим из трех детей: спустя год родился брат «Мишо» (Michel Jean Bonaventure Laennec, 1782-1810), потом сестра Мари (Marie-Anne Laennec,1785-?). Семья была довольно известной и состоятельной: дед по отцу Мишель-Мари-Александр Лаэннек был адвокатом, полковником Национальной гвардии, и мером Кемпера, дед по материнской линии Рене-Феликс Гюисдон был сенешалем (управляющим) местной знатной семьи. Отец Лаеннека (Theophile-Marie Laennec, 1747-1836) (на бретонском диалекте фамилия читалась как «Леннек», что переводится как «читатель» или «ученый» ), родился 16 июля 1747 г. в имении Керлуанек. Его отец был адвокатом, мать Jeanne-Catherine Huchet, дочерью мэра небольшого городка вблизи Кемпера. Теофиль учился в иезуитском коллеже в Кемпере, затем в юридической школе в Ренне. Потом был адвокатом в Кемпере и Понт-Круа, затем юристом парламента Бретани в 1772,потом лейтенантом Адмиралтейства в Кемпере, и затем служил управляющим в той же семье, что и его тесть (http://www.bretagne.com/fr/culture_bretonne/histoire_de_bretagne/absolutisme_centralise/t_m_laennec). Он был легкомысленным, любвеобильным человеком (по легенде, уходил от жены накануне рождения первого сына-Рене), писал стихи, витал в эмпиреях и не слишком заботился о воспитании своих детей. Если ему и досталось какое-то наследство, то разумно им распорядиться Т.Лаэннек не смог… 15 ноября 1786 года мать Лаеннека умирает после рождения четвертого ребенка. Принято считать, что она болела туберкулезом (по преданию, три ее брата умерли молодыми от «чахотки», правда, в родословной Лаэннека мы никаких братьев не нашли…), и передала эту фатальную болезнь сыновьям, но есть и другое предположение - причиной ее гибели был родовой сепсис, «родовая горячка», весьма распространенная в то время. Как позднее написал выдающийся клиницист: «Если, например, начинает лихорадить роженица, то уже a priori гораздо вероятнее,что она заболела родильной лихорадкой, а не тифом» (М.Маттес,1936). … Быстро утешившийся после смерти жены, Теофиль-Мари на семейном совете был признан неподходящим для воспитания детей, что и определило их дальнейшую судьбу. В 1795 г. Теофиль Лаэннек женился на вдове эмигранта, некой герцогине Урвуа Женевьеве-Агнес Сант-Бедан. После реставрации Бурбонов в 1815 г. он из революционеров стал роялистом и вернулся к адвокатской практике (согласно легенде, он активно выступал против работорговли) и жил в шикарном особняке своей жены. Конъюнктурный приспособленец, колебавшийся вместе с политической ситуацией (то роялист, то якобинец, то почитатель Наполеона, то снова - короля), Теофиль-Мари Лаэннек пережил всех своих детей и умер 2 февраля 1836 года в возрасте 89 лет (!), но если бы не его великий сын, мы бы никогда о нем ничего не узнали, как, кстати говоря, и о многих других персонажах этой истории (http://alain.bugnicourt.free.fr/cyberbiologie/biogenepub/laennec.pdf).
…Увлечение Лаэннека анатомией натолкнуло его на мысль о связи симптомов, отмеченных у больного при жизни, с патологическими процессами, обнаруженными при вскрытии, с «местом, где сидит болезнь» по Д.Морганьи. После того, как он оставил пост редактора «Журнала медицины, хирургии и фармакологии» в 1808 г., у него появилась и необходимость в частной практике, и время для нее. Его кабинет находился в Париже на улице Jardinet,5. На этой же улице в Латинском кваратале располагалась «Медицинская школа» - Ecole de Medicine. Частная практика, которой он активно занимался в 1808-1815 гг., давала ему достаточный годовой (называют сумму в 25000 франков, но это маловероятно) доход. Иногда Лаэннека называют лечащим врачом Наполеона (Г.Глязер,1968), но это заблуждение, хотя среди его пациентов были известные представители французской элиты того времени, например, герцогиня де Берри (Marie Caroline Ferdinande Louise, Duchesse de Berry, 1798 – 1870). Она была не только дочерью «короля двух Сицилий» Франциска I, но и женой сына короля французского Карла X, Шарля - Фердинанда и матерью наследника французского трона, особой эксцентричной, но очень влиятельной. Наверное, их знакомство, состоявшееся в 1822 г., сыграло роль в том, что вскоре (31 июля 1822 г., инаугурация 2 декабря 1822 г.) Р. Лаэннек был избран профессором Коллеж де Франс вместо умершего профессора медицины, физики и гигиены и бывшего лейб-медика Наполеона, Ж.Галле (Jean Noel Hall,1754-1822). Примечательно, что Галле, «ординарный врач Наполеона, перестал являться к нему с того дня, как однажды Наполеон вздумал потянуть его за уши. «Мне больно, государь!», - с досадой воскликнул Галле и демонстративно вышел из комнаты. В качестве члена института и профессора Коллеж де Франс он продолжал, однако получать оклад в 15000 франков» (Ф.Массон,1996).Любопытно, что на надгробии Лаэннека указано, что он был лечащим врачом именно герцогини де Берри ! Какой роялизм! Лечил он и дядю Наполеона, кардинала Ж.Феша (Josef Fesch,1763-1839). Очень могущественная фигура: архиепископ Лиона и Парижа, кардинал, посланник Франции в Ватикане, Ж.Феш венчал Наполеона с Жозефиной и Марией-Луизой и крестил его сына. Он был графом и сенатором и распоряжался духовными благотворительными суммами. Ж.Феш был главным финансовым советником семьи Бонапартов, что, однако, не спасло его от немилости Наполеона и опалы в 1814 году, вследствие чего он укрылся в Ватикане и был он пациентом Лаэннека, вероятно, недолго. Примечательно, что примерно набожный Р.Лаэннек вообще был популярным врачом среди представителей католического клира. С охотой он лечил и земляков-бретонцев, живших в Париже. Обращались к нему и представители светского общества: он лечил видного французского политического деятеля, дипломата и писателя, Ф.- Р.Шатобриана (Franois-Ren, vicomte de Chateaubriand,1768-1848) и его жену, С.де Шатобриан (Celeste Buisson de Chateaubriand,1774-1847) и, наконец, знаменитую мадам де Сталь (Anna Louise Germain de Staёl-Holstein,1766-1817). Она была дочерью известного финансиста Ж.Неккера, жена которого С. Неккер основала госпиталь, где работал Лаэннек. Ж. де Сталь, кстати говоря, была яростной противницей Наполеона, и подобная пациентка едва ли добавляла симпатий императора к Лаэннеку при всех его достижениях! Известно, что Лаэннек при Наполеоне так и не смог получить вожделенного профессорского места! Но пациентами Лаэннека были и неимущие: парижские госпитали того времени и были предназначены, прежде всего, для бедных. Лаэннеку, вероятно, приходилось часто переодеваться, нельзя же, право, было ехать к Селесте де Шатобриан в том же сюртуке, в котором он осматривал туберкулезных больных, часто завшивленных и грязных (спустя полвека среди пациентов знаменитого дерматолога, венского клинициста Ф.Гебры 90% имели вшей)! Кстати говоря, еще один довод в пользу необходимости стетоскопа (и чем длиннее, тем лучше!) В 1809 г. «Школа здоровья» стала «Медицинским факультетом», и Лаэннек был избран его членом. Уже в 1810 г. Ж.Кювье назвал имя Р.Лаэннека в числе ведущих патологов Франции наряду с А.Порталем, М.Биша, Г.Дюпюитреном, Ж. Корвизаром и Г.Бейлем. Заслуженный авторитет позволил Лаэннеку стать автором 15 статей в фундаментальном «Словаре медицинских наук» (W.Thayer,1919), но признание его достижений как клинициста все никак не приходило ( в отличие от Корвизара он не был конформистом!). И только после падения Наполеона, 5 июня (по некоторым данным, в сентябре) 1816 года (в мае умер его предшественник на этом посту и друг, Г.Л.Бейль) он был назначен главным врачом госпиталя Неккера, который к этому времени утратил свою славу, но здесь у Лаэннека появилась возможность проведения клинических занятий со студентами. Госпиталь имел 100 мужских и женских мест, в год через него проходило около 1000 больных , 20% из которых умирало (обычная смертность парижских госпиталей в 1816-1823 гг.). Во время работы в госпитале Лаэннек и совершил открытие, обессмертившее его имя, у которого была небольшая предыстория… В сентябре 1816 года, проходя по парку Лувра, Лаэннек заметил группу играющих детей. Суть игры была проста: один прикладывал ухо к концу деревянной балки, а другой царапал противоположный конец и до уха слушающего эти звуки прекрасно доносились. В фильме «Docteur Laennec»(1949) показано, как сам Лаэннек прикладывает ухо к балке и поражается тому, как хорошо слышно. Днем позже, во время частного визита к молодой больной, страдавшей избыточной массой тела и неким сердечным недугом, Лаеннек ни пальпацией, ни перкуссией не смог выявить никаких отклонений, а его католическое воспитание и конфузливость пациентки не давали ему возможности прибегнуть к непосредственному выслушмванию (R. Major, 1954). Но «великий наблюдатель» Лаеннек, вспомнив игру детей, свернул несколько листов бумаги (сколько точно неизвестно, 1, 3 или 24 !), приложил конец рулона к области сердца больной и поразился тому, как хорошо проводятся звуки! Лаэннек продемонстрировал редкую наблюдательность! «Я тогда же подумал, пишет он,- что этот способ мог представить собой полезный метод исследования, приложенный не только к изучению биения сердца, но всех тех движений, которые могут производить звуковые явления в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхания, голоса, хрипов, движения жидкости, скопившейся в плевре или брюшине» (A.Roguin,2006). Биограф, однако, не без сомнения задает вопрос: существовали на самом деле играющие дети и кто реально был первым пациентом ? Известная картина Р.Тома, где изображен Лаэннек, выслушивающий девочку-подростка, явно апокрифична, но часто приводится в работах о нем. Примечательно, что на другой картине Т.Шартрана, где Лаэннек выслушивает изможденного больного в госпитале Неккера, он почему-то слушает его ухом, держа стетоскоп в руке!
что первый «стетоскоп» представлял собой рулон (24 листа) «мятой» бумаги, свернутой из трех записных книжек длиной 30 см и диаметром 3,5 см, причем одна сторона бумаги была смазана клеем (P.Sheldon, J.Doe,1935). Поняв скоро, что бумага материал негигиеничный и недолговечный, Лаэннек начал эспериментировать с различными материалами: металл, стекло, кожа, различные сорта дерева. Он даже пробовал использовать в качестве стетоскопа старый гобой (!), принадлежавший его кузену (J.Pinkerton,1981). Поскольку Лаэннек в соответствии с представлениями своего времени, полагал, что звук лучше проводится плотным телом, он стремился свернуть рулон из бумаги очень туго, без просвета в центре. Он сначала склеивал листы клеем, а первые модели стетоскопов делал сплошными, и только позже понял значение апертуры, центрального канала, который проводил звук через воздушный столб. На это вопрос пытались ответить многие врачи, но ответ на него был достаточно прост - «цель стетоскопа - н е у с и л и в а т ь проводимые им звуки, а доставить их выслушивающему уху н е о с л а б л е н н ы м и» (Д.Д.Плетнев,1922). А вот что является проводником звука, стенки стетоскопа или воздушный столб, тогда было вовсе не праздным вопросом: если стенки, то тогда играет роль материал, из которого сделан стетоскоп, если столб воздуха, то имеет значение сечение просвета и длина трубки. В конце-концов, был найден компромисс: стенки играют роль, ведь сплошные стетоскопы неплохо проводят звук, но и столб воздуха не безразличен для проведения звука. Много позже это доказал Р.Гейгель: при выслушивании тиканья карманных часов полым и сплошным стетоскопом в первом случае звук был слышан на большем расстоянии, чем во втором, но если закрыть отверстие в трубке стетоскопа ватой, то расстояние проведения звука существенно уменьшалось. Р.Гейгель считал, что полые стетоскопы легче (в силу меньшей массы) приводятся в колебание, и потому звук проводится лучше (Д.Д.Плетнев,1922). Но тогда мало были распространены бинаурикулярные стетоскопы и сделаны они были из одного материала (металл и каучук), а в наше время большее значение придается конструкции головки инструмента и длине трубок, чем остальным параметрам стетоскопа. Но тогда Лаэннек этого предвидеть не мог: он считал, что стетоскоп усиливает, а не только проводит звук. Остановился он на легком дереве (каштан, орех), причем первые образцы нового инструмента собственноручно были выточены им на токарном станке. Не очень понятно, правда, владел он им до того, вытачивая флейты, или специально научился для изготовления стетоскопов. Варьировался не только материал, но и размеры стетоскопа: от 45 см первоначальной длины и 4 см в диаметре он уменьшился до 33, затем 25 и 3,5 см соответственно. Центральное отверстие оставалось неизменным – около сантиметра. Стетоскоп состоял из 3-х частей: он разбирался посредине и конец, обращенный к пациенту, имел съемный обтуратор, который вынимался при аускультации легких и вставлялся, когда выслушивалось сердце. Сначала на грудном конце инструмента Лаэннек сделал коническую выемку, куда вставлялся обтуратор, а затем сменил ее на параболическую (когда обтуратор вынимался, выемка играла роль резонатора). Лаэннек полагал все-таки, что дыхательные шумы из груди пациента передаются к уху врача не по дереву, а через столб воздуха в канале инструмента, поэтому для легких и было предназначено воронкообразное расширение при удалении обтуратора, а звуки сердца, сопровождаемые колебаниями передней грудной стенки, по его мнению, лучше передаются по дереву, и канал в этом случае можно было сузить. В случае если худоба больного приводила к западению межреберий, герметичного соприкосновения стетоскопа с поверхностью тела достичь не удавалось, и Лаэннек предлагал в этих случаях помещать в межреберья корпию, чтобы выровнять поверхность! Физические представления Лаэннека были традиционны для того времени: считалось, что металл и стекло лучше передают звук, поэтому сначала он экспериментировал именно с этими материалами, и только потом пришел к деревянной модели. Его инструмент следовало держать в руке легко, как «перо при письме», а руку плотно прижимать к телу больного, контролируя равномерность прилегания стетоскопа. Лаэннек первым разработал методику определения голосового дрожания, он заставлял больного менять темп и глубину дыхания и поворачивать голову в сторону от врача, дабы «пыхтение» больного не заглушало дыхательные шумы (ведь второе ухо врача любые посторонние звуки воспринимало очень хорошо, и они могли заглушать нужное)! В начале первого тома книги Лаэннек говорил о необходимости приобретения навыка выслушивания, без которого врач ничего не услышит. Лаэннек, обладая тонким слухом, «развертывал …звуковую вселенную, опираясь на дифференцированный вокабулярий ощущений и на многочисленные метафоры в сравнении с повседневным опытом» (Й.Лахмунд, 2008). Он подходил к аускультации с учетом геометрии тела: заболевание фиксировалось «привязкой» к определенному участку тела. Данные аускультации и патологоанатомические результаты он всегда снабжал указанием точек, в которых физикально обнаруживался тот или иной признак. Он пытался определить и глубину расположения патологического очага: если стетоскоп вибрирует при выслушивании хрипов – очаг близко, если слышны только звуки – глубоко и т.д. Ясно, что только в госпитале, где много пациентов и есть возможность проведения вскрытия, можно было отработать навыки аускультации. Нам сейчас и представить невозможно, каких трудов стоило убедить врачей сначала воспользоваться стетоскопом, а потом (и это было самое сложное!) дать им понять, что то, что они слышат – не артефакты, и, наконец, разобраться в этой «вселенной» звуков. Конечно, Лаэннек использовал литературные источники с точки зрения личного клинического опыта, а потому книга неизбежно приобрела достаточно субъективную окраску, что нравилось далеко не всем, особенно если учесть, что звуки, которые он описал, слышали очень немногие. Оно и неудивительно, попробуйте прослушать больного через твердый стетоскоп (кое-где они еще сохранились) и поделитесь ощущениями! Первых больных Лаэннек выслушивал в присутствии свидетелей, которые тоже прикладывали ухо к инструменту, дабы потом подтвердить, что Лаэннек ничего не придумал. Сначала он довольно оптимистично утверждал, что освоить выслушивание можно за неделю, но уже во втором издании книги признал, что этот срок явно недостаточен! Й.Шкода спустя полтора десятка лет говорил, что словам Лаэннека о возможности научиться аускультации в госпитале за неделю «еще никто не нашел подтверждения» (J.Skoda,1839). И еще одно обстоятельство: сначала аускультации либо обучались в Париже, либо обучившиеся там проводили дома своеобразный «мастер-класс». И наверняка, начинающие «стетоскописты» сталкивались с проблемой, точно обозначенной современным специалистом: «…разнообразие выслушиваемых феноменов,- семиологически столь разнородных,- возникающих не только в поврежденном сердце, но выслушиваемых часто также и на здоровом сердце, сначала в значительной мере ускользает от внимания начинающего, даже одаренного хорошим слухом, тогда как по истечении некоторого времени, напротив, приводит его в смятение, обусловленное некритической гиперакузией» (В.Йонаш,1968). Понятно, что аускультацию и сам Лаэннек, поначалу не отдававший себе отчет в этих сложностях, и его последователи пытались сделать максимально более точной, и в тоже время доступной для широкой массы врачей, что удалось далеко не сразу…
Не все пациенты (к счастью!) умирали, 50 описаны как продолжавшие лечиться. Результаты секций описаны в стиле Д.Морганьи: комплексные, систематизированные и очень детальные - Р.Лаэннек обязательно вскрывал три полости. Изложение результатов вскрытия у Лаэннека может занимать до 15 страниц, причем он всегда указывал, через сколько часов после смерти проводится аутопсия, и понятно почему - для него принципиально важным было показать, что изменения в органах вызваны болезнью, а не возникли при посмертном аутолизе. Р.Лаэннек впервые описал гангрену легкого (на фоне пневмонии, вызванной клебсиеллой?) у алкоголика и бронхоэктазы. Аутопсия не всегда выполнялась самим Лаэннеком, иногда ее производил его помощник, будущий профессор клиники Шарите, Ж.Кайоль (Jean-Bruno Cayol,1787-1856), который первым заметил на вскрытии бронхоэктазы у больного в 1808 году и обратил на это внимание Лаэннека. Упоминая и высказывая благодарность своим студентам и помощникам, Лаэннек, тем не менее, везде говорит от первого лица: «Я увидел, я слышу, я нахожу, я думаю». Примечательно, что Лаэннек проводил диагностику и на трупах: сукуссию (К.Биша таким образом еще до вскрытия обнаруживал наличие жидкости в плевральной полости), введение воздуха в трахею для обнаружения бронхоплеврального свища и т.д. И.Баас (Johann Hermann Baas,1838-1909) позднее иронически заметил, что Лаэннек смотрел на больного как на невскрытый труп (J.Baas,1883)! Примечательно, что и для Лаэннека-патолога и для Лаэннека-клинициста имели значение и зрение (он носил очки), и изощренный слух! Именно Лаэннек первым указал, что «бугорок» (туберкул) - суть всех изменений, вызываемых чахоткой, хотя сам термин «туберкулез» предложил Г.Бейль. Лаэннек блестяще описал патологию меланомы, и именно ему мы обязаны описанием везикулярного, бронхиального и пуэрильного дыхания, крепитации, влажных (бульканье) и звучных хрипов ( Le rle tracheal), голосового дрожания, эгофонии, шума трения плевры («шум трения новой кожи»), шума падающей капли (Лаэннек употреблял термин « tintement metalligue» - «металлическое звяканье») при пиопневмотораксе и т.д. Всего семьдесят лет назад выдающийся терапевт писал: «Поразительно, что еще до сих пор мы руководствуемся в клинике теми данными, теми феноменами или признаками, которые были установлены больше 100 лет назад французским ученым, клиницистом - анатомом Лаэннеком. Странно видеть, как в руководствах и во всех новейших книгах, которые составляются по методике исследования больного человека, все авторы повторяют то, что описал Лаэннек, особенно по отношению к болезням органов дыхания, в частности, по отношению к пневмонии» (М.П.Кончаловский, 1937). Но и сегодня перкуторные и аускультативные данные, использованные Лаэннеком при диагностике пневмонии, относятся к «золотому стандарту» диагностики болезни (Б.Л.Шулутко, 2008)! Именно Лаэннек описал четыре стадии пневмонии (прилива, красного и серого опеченения, разрешения) и сопоставил их с клиникой: крепитация indux-бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания и бронхофонии - крепитация redux. Он считал, что пекторилоквия («грудной голос») - бесспорный признак наличия туберкул, а эгофония («козлиный голос») - говорит о наличии в груди жидкости. Лаэннек вообще был мастер изобретения новых терминов: «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «голосовое дрожание», «крепитация», которую он сравнивал с треском соли на раскаленной сковороде, «звук треснувшего горшка», «эгофония», «амфорическое дыхание», «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание», « шум дуновения», «шум терпуга» (напильника), «шум пилы», «шум раздувательного меха», «удушающий катар» и др. Вместе с крепитацией он описал «поздний инспираторный писк»-«le cri d,un petit oiseau»- «щебет мелкой лесной птички» (П.Гутман,1881) и прерывистое (саккадированное) дыхание – «respiration saccade».Р. Лаэннек первым изучил эмфизему легких как болезнь с определенной клинической картиной, и описал клинику бронхоэктатической болезни. Он выделил все известные сейчас формы спонтанного пневмоторакса и клинику серозно-фибринозного плеврита. Определив перкуссией верхнюю границу экссудата, позже названную линией Дамуазо -Эллиса, Лаэннек утверждал, что и над ней имеется тонкий слой жидкости (Ф.А.Михайлов,1967,1981). Он дал классическое описание аускультативной картины каверн и утверждал, что слышал над ними «сотрясательный шум». Он подметил, что при раке легкого перкуссия и аускультация немного дают в диагностическом плане (симптом «ни привета, ни ответа» по Ф.Г.Яновскому) и показал, что в отличие от чахотки, кахексия и лихорадка при раке встречаются редко. Р.Лаэннек правильно объяснил появление бронхиального дыхания при пневмонии хорошим проведением звука через уплотненную ткань от крупных бронхов, причем считал, что усиление бронхофонии над кавернами - «пекторилоквия» отличается от усиления над уплотненным легким. Лаэннек первым применил аускультоперкуссию. Любопытно, что он использовал стетоскоп в качестве импровизированного перкуссионного молотка (P.Piorry,1828)! При этом Лаэннек видел и ограниченность перкуссии при инфаркте легкого: “Запружение при гемоптоэ не может быть распознано посредством постукивания, так как обыкновенно оно занимает слишком малое протяжение» (Г.Эйхгорcт,1882). Он описал «frottement accendent» - смещение звука при аускультации шума трения плевры (при выслушивании шум трения плевры как бы смещается вверх-вниз). Он слышал при «капиллярном» бронхите трескучие хрипы, которые он сравнил с треском соли на раскаленной плите. Ч.Вильямс сравнивал их и крепитацию (как и М.Винтрих) с потиранием над ухом волос или бороды. Именно Лаэннек указал на связь размеров сердца взрослого человека со сжатой в кулак рукой. «В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего края грудины, передает на переднюю поверхность грудной клетки ощущение движения,соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа»,- так описывает Лаэннек верхушечный толчок. Примечательно, что в отличие от английских коллег, Лаэннек не считал пульс, а пытался определить его характеристики, что удивительно, поскольку он стремился к педантичной точности, а «качества» пульса вещь субъективная. Историки медицины с сожалением отмечают, что Лаэннек не достиг в аускультации сердца того, что удалось ему при патологии легких. Некоторые называют это даже трагическим обстоятельством. Наверное, это произошло потому, что он был «слишком анатом»! Однако он, задолго до У.Стокса и других исследователей, постулировал: «Если бы мышца сердца была здорова, пороки сердца не оказывали бы большого влияния на кровообращение». Поняв, что пульсация сонной артерии совпадает с первым тоном, Лаэннек предположил, что его источником является сократившаяся мышца левого желудочка (R. Rullire,1981). Он слишком прямолинейно уподобил миокард скелетной мышце. Лаэннек во время пребывания в Бретани в 1819-1822 гг. выслушивал мышцы больного столбняком, и женщины страдавшей каталепсией! Эти наблюдения стали предметом его доклада в Академии медицины 19 апреля 1825 г. Имея в распоряжении лишь часы и стетоскоп, Лаэннек терпеливо выслушивал сердце, пытаясь определить, в течение какого времени сокращаются желудочки и предсердия. Он был впечатлен опытами своего английского друга (изобретатель первого перкуссионного молотка!), шотладского военного врача , учившегося у него в 1825 году, Д.Бэрри ( sir David Barry,1780-1836), который изучал влияние атмосферного давления на сердечно-сосудистую систенму лошади и собаки. Р.Лаэннек полагал, что тоны сердца образуются в результате сокращения желудочков и предсердий. Любопытно, что У.Стокс, в своей работе о стетоскопе 1825 г., называл первым тоном тот, который мы именуем вторым и наоборот, также их именовал и Г.И.Сокольский (1836). Лаэннек иногда высказывается очень невнятно: говоря о признаках гипертрофии правого и левого желудочка, он утверждал, что разницы нет, но в первом случае желудочек сокращается «более мягко», чем во втором. Он, конечно, слышал сердечные шумы, но не был уверен в их диагностическом значении. Лаэннек связывал шумы с поражением клапанов, но поскольку встречал такое нечасто (?), то уделил вопросу немного внимания. Вообще он полагал, что шумы обуславливаются «судорогой» сердечной мышцы (!?). Об этом в 1824 г.подробно написал ученик и младший коллега Лаэннека по госпиталю Неккера В.Коллин (Victor Cоllin,1796-1830), «имя которого вошло в пантеон пионеров стетоскопа». Любопытно, что в 1824 г. Коллин описал новый симптом – «шум новой кожи», который позволял диагностировать перикардит до появления выпота. Как ни странно, но на это никто не обратил внимания, а Лаэннек даже не включил этот симптом во второе издание своей книги! Этот симптом знали выдающие клиницисты Бертин, Андраль и Луи, но диагностического значения ему не предавали. На самом деле, пишет выдающийся знаток проблемы: «Шум трения перикарда редко носит настолько своеобразный характер, что его невозможно спутать с другими шумами» (З.М.Волынский,1969). Поскольку Лаэннек имел дело с большим количеством больных туберкулезом, велика вероятность, что часто он слышал функциональные (анемические, лихорадочные) сердечные шумы, а на вскрытии, естественно, в сердце никаких изменений не находил. И Лаэннек и его ученик, A. Tolmouche, защитившый в 1820 г. докторские тезисы о значении симптомов в диагностике сердечных болезней, настаивали на том, что значение имеют «единственно постоянные и патогномоничные признаки». Сердечные шумы, парадоксальным образом сюда не относились! Даже слыша очевидный шум при митральном стенозе, подтвержденным на вскрытии, Лаэннек объяснял его расширением левого предсердия. С другой стороны, когда Ж.де Кергарадек обнаружил сосудистый (плацентарный) шум, то это, как ни странно, еще больше обесценило для Лаэннека диагностическое значение сердечных шумов. Он отрицал и значение шума трения перикарда. Перикардит был тогда частым осложнением туберкулеза и невозможно допустить, что Лаэннек не слышал его, но как диагностический признак не оценил! Лаэннек много места уделял гипертрофии миокарда. Считают, что его музыкальная одаренность заставляла его исследовать тонкие соотношения между громкостью и силой тонов сердца, но вновь по аналогии со скелетной мышцей. Р.Лаэннек придерживался принципа: «один признак- суть определенный вид повреждения». Отсюда эти тонкие образные сравнения в названии симптомов и поиски анатомического соответствия им. В сердечной патологии Лаэннек такое соответствие находил далеко не всегда и отбрасывал такой симптом как “ложноположительный» (E.Bedford,1972, J.Daffin,1989).
а спустя несколько лет переименовали его в |
|
||
Сделать бесплатный сайт с uCoz |