Правовое регулирование организации и функционирования служб догоспитального этапа. Проблемы и предложения по совершенствованию.

Реформирование системы здравоохранения в Украине в современных условиях крайне необходимо. Старая советская модель функционирования этой системы не отвечает современным требованиям, поскольку давно вся страна живёт по рыночным отношениям и только медицина осталась на обочине. Как результат – хроническое недофинансирование, распыление материальных и кадровых ресурсов, нерациональное использование даже того, что выделяется.

Подготовка к проведению в Украине финальной части чемпионата по футболу ЕВРО 2012 стала толчком для более интенсивных шагов в первоочередном проведении изменений в службе экстренной медицинской помощи (ЭМП) в Украине. Эти проблемы и пути их решения обсуждались на всеукраинских совещаниях, конференциях, съездах. В направлении реформирования догоспитальной медицинской помощи сделано ряд важных шагов и принято ряд государственных управленческих решений. В частности, вышло Постановление Кабинета Министров Украины от 05.11.2007 № 1290 (1290-2007-п) «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року», с целью усовершенствования оказания экстренной медицинской помощи, обеспечения доступности, своевременности и повышения качества экстренной медицинской помощи населению Украины, издан указ МЗ Украины от 01.06.2009 г. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги», приказ МЗ Украины от 30.07.2009 г. № 557 «Про введення національного стандарту на автомобілі швидкої медичної допомоги»и многие другие.

Но, как показывает практика, нормативно-правовая база службы экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Украины всё ещё требует существенного совершенствования и, что важно, адаптации к современным европейским стандартам. По состоянию на сегодняшний день регламентирующие документы этих служб не соответствуют современным условиям и тормозят необходимые изменения в организации оказания экстренной медицинской помощи. Сегодня возникла необходимость в едином подходе к оценке качества оказания медицинской и неотложной медицинской помощи, необходимость выработки единых технологических требований, протоколов, стандартов оказания экстренной медицинской помощи. Мы на пороге страховой медицины, поэтому страховые компании будут чётко рассчитывать стоимость каждой медицинской услуги и неуклонно следить за выполнением протоколов оказания ЭМП. А именно к этим протоколам возникает несколько вопросов.

В качестве иллюстрации можно привести несколько примеров.

Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе, как и вся медицинская помощь вообще, в современных условиях требует стандартизации, т.е. определения требований и рекомендаций для того, чтобы достичь наилучшего качества медицинской помощи – должного (в соответствии со стандартами и клиническими протоколами) проведения всех мероприятий, которые будут безопасными, рациональными, приемлемыми с точки зрения стоимости, которые используются в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность.

Тщательная реализация медико-технологиеского стандарта (Протокола) является залогом успешного оказания медицинской помощи пострадавшим. Но Протоколы требуют систематического пересмотра и обновления в соответствии с достижениями современной науки и техники. При формировании современных стандартов оказания экстренной медицинской помощи в Украине целесообразно учитывать рекомендации авторитетных мировых организаций (таких как Европейский Совет Реанимации или Американская Кардиологическая Ассоциация), которые, опираясь на методы доказательной медицины, тщательно и качественно разрабатывают и совершенствуют эти стандарты.

Возьмём в качестве примера протоколы оказания ЭМП при сердечно-легочной реанимации (СЛР). Ни в одной сфере медицины стандартизация не имеет такого принципиального значения как здесь. Оказание помощи при СЛР в Украине регламентировано:

- указом МЗ Украины №191 от 05.05.2003г. «Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина»;

- указом МЗ №24 от 17.01.2005г. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів»;

- указом МЗ №507 от 28.12.2002г. «Про нормативи надання медичної допомоги».

Эти данные взяты из выступления заведующего отделением ЭМП Львовского центра медицины катастроф С.Степанишина на конференции в г.Днепропетровске, посвящённой качеству оказания медицинской помощи.

И это только некоторые из важнейших параметров протокола. А по какому протоколу будет оценивать оказание экстренной медицинской помощи страховая компания? А если пациент – иностранец, который ожидает оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами, принятыми в странах Европы?

Выводы:

- Протоколы оказания помощи при внезапной остановке кровообращения и проведении базовых и специализированных реанимационных мероприятий в Украине нуждаются в совершенствовании и приведении в соответствие с современными научным знаниям в сфере анестезиологии, кардиологии, неонатологии и педиатрии.

- Учитывая проведение финальной части Чемпионата Европы по футболу в 2012г. модернизация общепринятых стандартов СЛР является чрезвычайно актуальной.

По статистике в Украине увеличивается удельный вес фельдшерских бригад, которые обслуживают более 50% населения Украины. Характерно преобладание в городах врачебных бригад (82,8%), а в сельской местности – фельдшерских (68,3%) (по состоянию на 2009 год). Эта практика общепринята во всём мире. Слишком дорого возить врача с его высшим образованием на вызов, который может обслужить фельдшерская бригада. Но при выполнении медицинскими работниками выездных бригад своих функциональных обязанностей, экстренную медицинскую помощь они оказывают по единым протоколам оказания медицинской помощи, которые были утверждены МЗ Украины №24 от 17.01.2005г. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицини невідкладних станів».Изучив вышеуказанные протоколы, можно заметить, что многие из них написаны с учётом того, что медицинский работник, оказывающий экстренную медицинскую помощь, должен иметь высшее медицинское образование, т.е. быть врачом. Например: протокол проведения сердечно-легочной реанимации включает интубацию трахеи – манипуляцию, которую выполняет только врач.

Конечно, можно научить работать автоматически, согласно протоколам, но одними протоколами невозможно описать все ситуации, которые могут случиться в реальной жизни. Поскольку достаточно часто бывают случаи, когда выполнение протокола по одной патологии исключает работу по другому протоколу.

В общем, фельдшерские бригады могут выполнять протоколы оказания ЭМП, утверждённые для врачебных бригад, а имеют ли они на это юридическое право? Существует ли в государстве утверждённый стандарт оказания ЭМП именно для специалистов с базовым и неполным высшим образованием? Какими протоколами должны пользоваться фельдшеры (медицинские сёстры) скорой и неотложной медицинской помощи в своей работе? Ответа мы пока не нашли.

И ещё одно. Большинство «фельдшерских» бригад в районных больницах состоят только из фельдшера и водителя, который часто участвует в оказании экстренной медицинской помощи. Как можно выполнить все действия по протоколу, когда реально для оказания помощи есть только одна пара рук? Даже правильно переложить пострадавшего самостоятельно не возможно. А если пострадавших несколько? А как быть в случае инфаркта миокарда с кардиогенным шоком, когда нужно вводить несколько медицинских препаратов, которые нельзя смешивать? О каких стандартах оказания медицинской помощи, о каком качестве можно говорить?

Современный подход к кадровому обеспечению системы экстренной медицинской помощи требует совершенствования. В частности нужно будет чётко определить состав общепрофильных и специализированных бригад. А это, соответственно, требует внесения изменений и дополнений в квалификационные требования для специалистов, работающих в составе этих бригад. Важным является участие водителя санитарного автотранспорта в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе в составе единой бригады, а для этого необходимо провести подготовку и обучение водителей оказанию первой медицинской помощи, определить объём его обязанностей и утвердить должность водителя – парамедика.

Из опыта работы с аналогичными службами в Польше можно сказать, что за рубежом эту проблему пытались решить комплектуя бригады двумя медицинскими работниками или парамедиками, которые имеют право вождения кареты скорой медицинской помощи. В Польше, наряду с парамедиками, остаются реанимационные и другие специализированные врачебные бригады. В Германии, в особых случаях, на помощь бригаде парамедиков выезжает врач. При этом он может выехать на легковом автомобиле, зная, что всё необходимое оборудование есть в карете скорой помощи, включая дыхательную аппаратуру, кардиомонитор, наборы для реанимации и др. А что можно сказать об оборудовании наших машин скорой медицинской помощи? Общими с европейскими машинами является только название.

Нужно заметить, что в Евросоюзе к оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе привлекаются медицинские и немедицинские работники, строго регламентирован объём и чётко определенны стандарты медицинской помощи. Т.е. ситуацию в Украине необходимо кардинально менять.

В вопросах сокращения учреждений и штатов Службы экстренной медицинской помощи, функционирования единых бригад общего профиля (врачебных и фельдшерских) или специализированных бригад, необходимо подходить профессионально, с учётом специфики каждой области, населения и потребности в оказании помощи, статистических показателей работы служб. Необходимо ознакомиться и изучить опыт стран Европейского Союза по организации аналогичных служб и адаптировать его к условиям работы в Украине.

Одной из составляющих системы экстренной медицинской помощи является медицина катастроф. В Постановлении Кабинета Министров Украины от 11 июля 2001г. №827 «Про затвердження Положення про Державну службу медицини катастроф»сказано (дословно):

- п. 1. Государственная служба медицины катастроф (далее – Служба) является особым видом государственной аварийно-спасательной службы, главной задачей которой является оказание бесплатной медицинской помощи пострадавшим от чрезвычайных ситуаций техногенного и природного характера (далее – чрезвычайные ситуации), спасателями и лицами, участвующими в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

- п. 10. Личный состав (медицинские и другие работники) медицинских формирований Службы должен иметь соответствующий уровень подготовки для оказания экстренной медицинской помощи в случае возникновения чрезвычайной ситуации и быть способными по состоянию здоровья выполнять работы в экстремальных условиях. Все медицинские формирования и их личный состав подлежат обязательной аттестации. Порядок аттестации медицинских формирований, их личного состава определяется МЗ Украины. Аттестованные медицинские формирования вносятся в специальный реестр аварийно-спасательных служб. На аттестованный личный состав медицинских формирований, внесенных в реестр, распространяются положения о правах, обязанностях, гарантиях социальной защиты и ответственность спасателей согласно Закону Украины «Про аварійно-рятувальні служби».

С 2001 года и по сегодняшний день не внесено никаких изменений в правовые и нормативные акты о подготовке специалистов ГСМК. Работники центров медицины катастроф официально не имеют статуса спасателя и соответствующей социальной защиты, как это прописано в действующем законодательстве Украины. Хотя в своей работе они оказывают экстренную медицинскую помощь пострадавшим в очагах чрезвычайных ситуаций, а выполнение этой работы может привести к опасности или угрозе жизни, ухудшению состояния здоровья членов бригад медицины катастроф. Ещё один аспект: для оказания помощи при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации привлекаются бригады скорой медицинской помощи как бригады постоянной готовности первой очереди. Но действующим законодательством и для них не предусмотрено статуса спасателей.

Необходимы изменения и дополнения в организации оказания экстренной медицинской помощи службой медицины катастроф при массовых поражениях и чрезвычайных ситуациях (ДТП, экстренные ситуации на стадионах, проблемы медицинского характера в пункте пропуска через государственную границу, на путях перемещения гостей и болельщиков Чемпионата на территории Украины и т.д.). Доказательством этому являются результаты многочисленных проведенных учебно-тренировочных семинаров, совещаний и других мероприятий, внесенных в Реестр научно-практических конференций МЗ Украины, посвящённых подготовке медицинских служб к проведению в Украине финальной части чемпионата Европы 2012 года по футболу. Анализ результатов этих мероприятий показывает, что есть необходимость в совершенствовании нормативно-законодательной базы, регулирующей проведение спасательных операций всеми причастными службами (МВД, МЧС, служба медицины катастроф, служба скорой и неотложной медицинской помощи). Перечислим некоторые из них:

- создание единого канала связи «112» и использование единой частоты радиосвязи для спасательных служб с целью улучшения взаимодействия между ними;

- разработка организации и тактики медицинской службы во время ликвидации чрезвычайной ситуации с массовым поражением и законодательное закрепление порядка проведения медицинской сортировки пострадавших;

- совершенствование работы диспетчерских служб по единой разработанной и законодательно закреплённой унифицированной программе подготовки диспетчеров и создание единого диспетчерского пункта при Территориальном центре ЭМП и МК для руководства ресурсами Государственной службы медицины катастроф области;

- совершенствование принципов работы и чёткого взаимодействия между всеми службами, принимающими участие в проведении спасательных операций, согласование технологии привлечения всех сотрудников к участию в мероприятиях по ликвидации медицинских последствий массовых поражений (умение провести сортировки, оказание первой медицинской помощи немедицинскими работниками, отличительная униформа руководителя спасательной операции и т.д.);

- комплектование пожарно-спасательных автомобилей комплектом стандартного медицинского оборудования и материалов, который обязательно должен включать: шейные воротники, воздуховоды, кислород, транспортные доски, мешки для трупов. Доукомплектовать автомобили сотрудников МВД средствами для эффективного оказания первой медицинской помощи и действий в условиях массовых поражений;

- урегулирование вопросов подготовки по оказанию первой медицинской помощи работниками МВД и МЧС с обязательным включением вопросов, касающихся действий во время массовых поражений;

- обязательное обучение персонала спасательных служб методам оказания неотложной помощи в учебно-тренировочных отделах при центрах медицины катастроф;

- проведение совместных учений всех спасательных служб;

- создание в отделениях неотложной помощи при многопрофильных больницах (в том числе ЦРБ), и центрах травмы обменных фондов транспортных досок, шейных воротников на случай массовых поражений;

- введения в табель оснащения автомобилей СМП типа «В» и «С» комплектов для проведения медицинской сортировки;

- утверждение в качестве первичной медицинской документации единого сортировочного талона, который применяется в случаях массовых поражений;

- оснащение Центров ЭМП и МК дополнительным оборудованием для организации и оказания медицинской помощи при массовых поражениях соответственно погодным условиям и тяжести пострадавших (транспортные щиты, шейные воротники, палатки, термопокрывала и др., в том числе мешки для трупов).

- ежегодное проведение соревнований – учений для бригад скорой медицинской помощи на областном и национальном уровнях, внесение их в реестр съездов, конгрессов, симпозиумов и научно-практических конференций МЗ Украины.

Основными нормативно-правовыми документами, регламентирующими функционирование службы медицины катастроф согласно которым осуществляется финансово – хозяйственная деятельность (в том числе оплата труда) являются все документы, касающиеся работы службы скорой медицинской помощи. В настоящее время приказом, регламентирующим работу службы догоспитального этапа (неотложная и скорая, служба медицины катастроф), сотрудники которых обязаны выполнять свои должностные обязанности, является приказ МЗ Украины №500 от 29.08.2008 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».Этот документ в настоящее время не зарегистрирован в Минюсте и носит скорее рекомендательный характер.

Существенных изменений и дополнений требует приказ МЗ Украины №33 от 23.02.2000г. «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я» что касается квалификационной и штатной структуры службы скорой медицинской помощи и территориальных центров медицины катастроф, приказ МЗ Украины от 18.03.2005г. №120 «Про організацію навчання медичних та немедичних працівників з надання медичної допомоги в екстрених ситуаціях», приказ МЗ Украины от 02.03.2009г. №132 «Про організацію навчання окремих категорій немедичних працівників навичкам надання першої невідкладної медичної допомоги».Это особенно актуально в случае возникновения потребности приведения всех штатных должностей в соответствие с требованиями Национального классификатора Украины, Классификатора профессий ДК 002:2010, изданного приказом Государственного комитета Украины по вопросам технического регулирования и потребительской политики от 28.07.2010г. №327, действующего с 01.11.2010г.

Приведём некоторые несоответствия между этими документами.

В соответствии с Приказом МЗ Украины от 23.02.2000г. №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я України»(Дополнение 31, п. III. Временные штатные нормативы территориальных центров экстренной медицинской помощи) должности сотрудников научно-тренировочного отдела (центра) подготовки оказанию медицинской помощи в экстремальных ситуациях (учитывая то, что основным заданием учебно-тренировочного отдела (центра) является организация и проведение обучения разных категорий слушателей) называютсяврачами.

В приказе МЗ Украины от 18.03.2005г. №120 «Про організацію навчання медичних та немедичних працівників з надання медичної допомоги в екстрених ситуаціях»,приказе МЗ Украины от 02.03.2009г. №132 «Про організацію навчання окремих категорій немедичних працівників навичкам надання першої невідкладної медичної допомоги»п.1.4. сотрудники учебно-тренировочного отдела (центра) названы преподавателями как педагогический персонал, который работает в медицинских учреждениях (из числа медработников, имеющих опыт практической работы в системе неотложной медицинской помощи, и прошли подготовку по специальной программе курсов первой медицинской помощи для преподавателей-инструкторов). Получается дилемма рабочего распорядка. Как называть должности сотрудников учебно-тренировочного отдела при формировании штатного расписания учреждения: врачи отдела или преподаватели отдела, поскольку эти сотрудники, в соответствии с основными нормативными документами, регламентирующими функции отдела (приказ МЗ от 02.03.2009 г. №132) будут обучать определённый контингент слушателей умению оказывать первую медицинскую помощь, т.е. заниматься преподавательской деятельностью, а не выполнять врачебные функции. Как выплачивать заработную плату этим сотрудникам, предоставлять отпуск и многое другое – как врачам или как преподавателям?

Много вопросов вызывает служба экстренной консультативной медицинской помощи. При имеющейся нормативно-правовой базе невозможно обеспечить эффективную деятельность областных центров экстренной медицинской помощи, как базы для оказания такой помощи. Прежде всего, наиболее конфликтным является вопрос о враче-консультанте. Необходимо утвердить типовое положение о враче-консультанте территориального центра ЭМП, а также о враче-ординаторе клинической больницы, областного ЛПУ или отделения городской больницы, который привлекается к оказанию экстренной консультативной помощи. Это положение должно регламентировать, при подписании контракта с администрацией учреждения, обязательность оказания плановой и экстренной консультативной помощи и участие врача-консультанта в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций. Важно утвердить также гражданско-правовое соглашение, которое заключается между администрацией территориального центра ЭМП и врачом-консультантом, которое определяет обязанности и ответственность сторон, объёмы страхования жизни врача-консультанта на период выполнения работ, условия оплаты труда и др.

Экстренная медицинская помощь должна обеспечивать доезд ответственных бригад до пациентов в пределах 10-ти минут в городах и 20-ти минут в сельской местности согласно приказу МЗ Украины №370 от 01.06.2009 г. «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги».Но учитывая такие факторы сегодняшнего дня как отдалённость расположения баз скорой и неотложной медицинской помощи от места вызова, географический фактор, устаревшую материально-техническую базу сети скорой и неотложной помощи, особенно в сельской местности, неорганизованность движения автомобильного транспорта, заторы и низкий уровень культуры водителей на дорогах, можно ли выполнить нормативы доезда?

И наконец, как резюме. Не менее важной проблемой служб догоспитального этапа является отсутствие у них менеджмента, отсутствие своего института экстренной медицинской помощи, в котором были бы объединены как практические учреждений системы ЭМП, так и кафедры учебных учреждений разных уровней аккредитации.

Необходимость создания своего профильного института возникла давно. Он мог бы стать единым научным и организационно-методическим центром службы, заняться разработкой медицинских стандартов для службы, адаптированных к европейским требованиям, координировать и налаживать обучение врачей медицины неотложных состояний, повышение их квалификации по программам, специально разработанным и подготовленным для этой специальности, знакомить и обучать организаторов здравоохранения, работников, отвечающих за службу СМП в учреждении.

Как известно, современный менеджер здравоохранения должен владеть не только знаниями специфики работы учреждения здравоохранения, которым руководит. Он должен специализироваться в одной из специальности или направлении деятельности медицинского учреждения или структурного подразделения. Нельзя допустить, чтобы непрофильный специалист осуществлял организацию и управление таким видом медицинской помощи, в данном случае догоспитальной, не имея опыта и знаний особенностей функционирования службы. Кроме того в процессе подготовки менеджера здравоохранения для службы ЭМП необходимо включить вопрос принципов базовых экономических знаний и рыночных отношений в медицинской сфере, поскольку определены медицинские услуги, в том числе и в службе догоспитального этапа, которые планируется предоставлять на платной основе. Возможно тогда падут препоны на пути к высшему классу медицины неотложных состояний и станет, наконец, возможным обновление службы догоспитального этапа в соответствии с современными требованиями.

Ю.М. Пацюрко – областной внештатный специалист по медицине неотложных состояний главного управления здравоохранения Львовской ОГА, директор «Львовского областного центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», (г. Львов);

Л.П. Сирота – главный внештатный специалист по медицине неотложных состояний, заместитель главного врача коммунального предприятия «Львовская станция скорой медицинской помощи», (г. Львов);

О. Любинец – заведующий кафедрой организации управления здравоохранением Львовского национального университета им. Д. Галицкого;

Я.Д. Пилипец – заместитель директора по медицинской работе коммунального учреждения «Львовский областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», (г. Львов);

Л.П.Гера – врач-методист коммунального учреждения «Львовский областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», (г. Львов);

П.В. Римаренко – заведующий Учебно-тренировочным центром Государственного научного учреждения «Научно – практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами (г. Киев)

Материал подготовил

Дмитрий Поспелов