статья размещена в номере 18/1 за июнь 2008 года, на стр. 19-21
Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы
Ю.Г. Антипкин, академик АМН Украины, д.м.н., профессор; В.Ф. Лапшин, д.м.н., профессор; Т.Р. Уманец, к.м.н., Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. КиевЭпидемиологические исследования свидетельствуют, что за последние десять
лет количество заболеваний бронхолегочной системы у детей увеличилось в 3,6
раза, преимущественно за счет острых и рецидивирующих воспалительных процессов
верхних и нижних дыхательных путей, распространенность которых, по данным разных
авторов, колеблется от 0,85 до 9 промилле [1, 6, 7, 9]. Среди острых и
рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей у детей наиболее частой
патологией является бронхит. Бронхиты у детей – одна из пяти основных причин
амбулаторной обращаемости к педиатру. При этом пик заболеваемости регистрируется
в возрасте до 3 лет,
а затем в 9-15 лет [6, 7, 9].
Среди различных форм бронхитов (острый простой, острый обструктивный, острый
бронхиолит, рецидивирующий, хронический) в последние годы возрос интерес детских
пульмонологов к проблеме рецидивирующего бронхита (РБ). Это объясняется рядом
дискуссионных вопросов, касающихся классификации, возможности трансформации в
другие нозологические формы, выделение так называемых «переходных форм РБ».
Актуальность проблемы РБ у детей определяется, во-первых, его
распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания у детей. Так,
распространенность РБ у детей составляет 2,5 на 1000 детей в возрасте 1-15 лет.
РБ болеют 2,3% детей в возрасте до 3 лет, 7,1% дошкольного и 2,6% школьного
возраста [6].
Во-вторых, неоднозначностью его прогноза. Только у 75-80% детей отмечают
спонтанное выздоровление, тогда как у остальной части детей (по сути у каждого
4-5-го пациента) заболевание трансформируется в хронический бронхит или
бронхиальную астму.
Гетерогенность категории детей с РБ может быть объяснена многофакторностью
заболевания. Согласно современным представлениям РБ – мультифакторное,
экозависимое заболевание, ведущим патогенетическим звеном которого является
рецидивирующее воспаление слизистой бронхиального дерева, обусловленное
снижением местных факторов защиты и общей иммунологической резистентности
организма [1, 2, 6].
Исходы РБ у детей в последующие возрастные периоды жизни определяются вкладом
этих факторов в формирование хронического воспалительного процесса дыхательных
путей.
Если возможность трансформации РБ в бронхиальную астму у детей является
признанным фактом, то возможность трансформации в хронический бронхит –
дискуссионным вопросом [3-5, 7, 8].
У детей с высоким риском формирования бронхиальной астмы имеет место
генетический дефект, ассоциированный с поздним постнатальным созреванием Тh-1
функции (уменьшение выработки гамма-интерферона и интерлейкина-12), что ведет к
повышению восприимчивости одновременно как к атопической сенсибилизации, так и
тяжелым повторным респираторным вирусным инфекциям, тропным к нижним дыхательным
путям, результатом чего является персистенция воспаления с развитием
ремоделирования дыхательных путей и гиперреактивности бронхов [8].
Что касается возможности трансформации РБ в хронический (первичный) бронхит, то
в настоящее время нет единой точки зрения. Большинство отечественных и
зарубежных авторов подвергают сомнению не только существование первичного
хронического бронхита у детей как отдельной нозологической формы, но и
возможность трансформации РБ в хронический бронхит у взрослых [4, 5, 7].
Считается, что в детском возрасте не успевают реализоваться факторы риска
(курение, действие поллютантов и др.), которые ответственны за развитие
хронического бронхита у взрослых. Кроме того, остается открытым вопрос о его
диагностических критериях у детей, которые «переносятся» с определения
хронического бронхита у взрослых.
Тем не менее, различные экзогенные и эндогенные факторы риска при определенных
условиях могут быть причиной хронизации бронхолегочного процесса у детей [3, 6,
7]. Группой риска по формированию хронического бронхита являются дети с
рецидивирующей инфекцией нижних дыхательных путей, а именно с РБ. Проведенные
исследования под руководством Ю.Г. Антипкина позволили выделить группу детей с
«переходными формами» РБ, требующего таких же подходов к лечению, как и
хронического.
Рецидивирующий бронхит (переходная форма) – это заболевание бронхов с повторными
эпизодами клинически острого бронхита (три и более раз в году) на протяжении
двух лет и более на фоне острых респираторных вирусных инфекций с
морфологической перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки и
развитием склеротических изменений в стенке бронхов. Эпизоды бронхита – с
длительностью клинических проявлений две недели и более. Основным
дифференциально-диагностическим критерием переходной формы РБ являются данные
цитоморфологии мокроты: уменьшение количества нормальных клеток реснитчатого
эпителия (менее 20%) и увеличение дистрофически измененных клеток (более 80%).
Существенным моментом, определяющим дискуссионность проблемы РБ у детей,
является вопрос классификации, основные положения которой были приняты еще в
1981г. в СССР, а затем дополнены в 1995 г. в России и в 1998 г. в Украине. РБ в
данной классификации был выделен как отдельная нозологическая форма. Но согласно
МКБ-10 выделяют только две формы бронхита: острый и хронический. Однако
выделение РБ в детском возрасте в настоящее время в странах СНГ является уже
общепризнанным.
Не менее важным аспектом являются вопросы диагностики РБ. Несмотря на
существующие четкие диагностические критерии РБ у детей (рис. 1), до настоящего
времени часто отмечается преимущественно гипердиагностика РБ. Анализ историй
болезни детей, поступивших за последние десять лет в отделение детской
пульмонологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины показал,
что в 1/3 случаев диагноз РБ у детей подменял различную хроническую
бронхолегочную патологию: бронхиальную астму, врожденные аномалии
трахеобронхиального дерева, первичный иммунодефицит (общий вариабельный ИД,
селективный ИД IgA, IgG), муковисцидоз, аспирационный синдром (гастроэзофагеальный
рефлюкс, ахалазия кардии), первичный хронический бронхит.
Таким образом, различные исходы РБ у детей, многофакторность самого заболевания
инициировали пролонгированные исследования, направленные на изучение
особенностей течения РБ у детей.
Целью наших исследований явилось изучение клинико-патогенетических особенностей
течения РБ у детей.
Под нашим наблюдением находилось 85 детей с РБ в разные фазы заболевания (50
детей с РБ в периоде обострения и 35 – в периоде ремиссии, которые находились на
различных этапах реабилитации).
Критериями включения детей в исследуемую группу были: возраст > 6 и < 12 лет;
наличие в анамнезе как минимум 3 эпизодов острого бронхита на протяжении двух
последних лет; длительность эпизода бронхита 2 нед и более; наличие одного
обязательного симптома – кашля, и как минимум одного из дополнительных
симптомов: наличие мокроты, аускультативных изменений (жесткое дыхание, наличие
незвучных хрипов), катара верхних дыхательных путей и повышение температуры
тела.
Комплекс обследования наблюдаемых детей включал: исследование функции внешнего
дыхания с проведением бронхопровокационных и бронходилатационных тестов,
иммунологический мониторинг с определением факторов местного иммунитета
(лизоцима, sIgA) провоспалительных цитокинов (-интерферона, уровня серотонина в
конденсате выдыхаемого воздуха – КВВ), жирнокислотный спектр липидов КВВ,
цитоморфологический анализ индуцированной мокроты (ИМ), вирусологические и
бактериологические исследования, оценку вегетативного гомеостаза.
Катамнестические наблюдения составили пять лет.
Среди обследованных детей преобладали дети младшего школьного возраста (71,8%),
по полу – мальчики (59,3%), по частоте рецидивов – дети с частотой эпизодов
бронхита – 3-4 раза в году (58,9%).
Клинические особенности эпизодов бронхита в острый период были типичными и
соответствовали диагностическим критериям РБ. Период ремиссии РБ данной
категории детей характеризовался наличием у 1/3 детей эпизодического кашля в
утренние часы или при физической нагрузке, наличием физикальных изменений в виде
жесткого дыхания, что свидетельствовало о неполной ремиссии заболевания.
Среди коморбидных состояний у обследованных детей регистрировались хронические
очаги инфекции ЛОР – органов в 90% случав, гастроэзофагеальный рефлюкс и атопия
у 1/3 детей и у 10% – дистония бронхов.
Неполной клинической ремиссии соответствовала неполная функциональная ремиссия:
у 30% детей определялась вентиляционная недостаточность по обструктивному типу 1
степени и у 20% – по смешанному типу.
Исследования состояния рецепторных систем бронхов у детей с РБ свидетельствовали
о наличии у 1/3 обследованных детей синдрома гиперреактивности бронхов (ГРБ).
При этом у большей части детей выявлена незначительная гиперреактивность на
ацетилхолин и реже на гистамин. Преобладание повышенной чувствительности бронхов
к ацетилхолину у обследованных детей с синдромом ГРБ свидетельствует о
преимущественной активности холинергических рецепторов бронхов и холинергической
регуляции бронхомоторного тонуса.
Учитывая роль нарушений вегетативной регуляции бронхомоторного тонуса в развитии
и поддержке гиперреактивности бронхов нами проведен анализ функционального
состояния вегетативной нервной системы у обследованных детей. Так, у детей с РБ
встречались все варианты исходного вегетативного тонуса, но чаще –
ваготонический (63,3%).
Нами выявлена высокая корреляционная зависимость (r=0,8) между гиперактивностью
бронхов и ваготоническим исходным вегетативным тонусом, частотой, длительностью
рецидивов бронхита у обследованных детей, что дает возможность рассматривать ГРБ
как фактор риска рецидивирования бронхита. Кроме того, считается, что синдром
ГРБ, как скрытая стадия нарушения бронхиальной проходимости, является также
фактором риска трансформации бронхита в хронические формы.
Известно, что морфологической и биохимической основой синдрома ГРБ являются
изменения дыхательных путей в результате воспалительного процесса,
обусловленного воздействием различных факторов: аллергических, инфекционных,
токсических, физических и др.
С целью оценки морфологических особенностей состояния слизистых оболочек
дыхательных путей нами изучался клеточный состав ИМ.
Установлено, что в период клинической ремиссии РБ сохраняется активность
воспалительного процесса, о чем свидетельствует выявленное повышение абсолютного
количества клеток в ИМ обследованных детей. Среди клеточных элементов в ИМ
определялись преимущественно клетки бронхиального эпителия, нейтрофилы,
лимфоциты, макрофаги (рис. 2).
В популяции клеток бронхиального эпителия регистрировалось относительное
повышение бокаловидных и снижение реснитчатых клеток при увеличении их дистрофии
до 58,5% у большей части обследованных детей, а у 20% детей – более 80%. Это
указывает на структурную перестройку реснитчатого эпителия за счет персистенции
воспаления дыхательных путей, а повышенное содержание бокаловидных клеток
косвенно свидетельствует об увеличении продукции муцинов, которые нарушают
работу реснитчатого эпителия и соответственно мукоцилиарный транспорт, что, в
свою очередь, поддерживает воспалительный процесс в дыхательных путях и
формирует патологический порочный круг.
Дистрофические изменения реснитчатого эпителия, сохраняющиеся в межрецидивный
период бронхита, являются одним из дифференциально-диагностических критериев РБ,
степень выраженности которых определяют особенности его клинического течения, а
именно тенденцию к затяжному течению с большей частотой рецидивов, что
подтверждено установленными корреляционными взаимосвязями.
Цитоморфологическая картина нейтрофилов и лимфоцитов в ИМ детей с РБ в фазе
ремиссии характеризовалась увеличением их относительного количества, что
коррелировало с наличием бактериальной колонизации дыхательных путей (r=0,5).
При этом у 2/3 обследованных детей при бактериологическом исследовании ИМ
высевалась преимущественно грамположительная флора (Str. рneumoniae, Str.
viridans, St. aureus, Str. epidermidis). Выявленная бактериальная колонизация у
данной категории детей свидетельствовала о наличии респираторного дисбиоза, а
увеличенное количество лейкоцитов в ИМ, возможно, о компенсаторной активации
воспалительной реакции, направленной на санацию бронхиального дерева.
Общеизвестно, что макрофагам принадлежит ведущая роль как в местной защите
респираторного тракта, так и в формировании хронизации заболеваний
бронхолегочной системы. Что касается уровня макрофагов в ИМ детей с РБ вне
обострения, то у большей части детей было выявлено повышение их относительного
уровня (что свидетельствовало о напряжении механизмов защиты) и только у 10%
обследованных – его снижение. Данная категория детей характеризовалась частыми
рецидивами (более 5 в году), выраженной дистрофией реснитчатого эпителия, что
соответствовало критериям «переходной» формы РБ.
С современных позиций, на развитие и поддержание воспалительного процесса влияет
оксидантный стресс, повреждающий клеточные мембраны, в том числе эпителий
дыхательных путей с изменением мукоцилиарной функции, снижением активности
сурфактанта, и приводящий к интенсификации перекисного окисления липидов,
изменению окислительной модификации белков, выбросу провоспалительных цитокинов
и формированию патологического порочного круга (рис. 3).
С целью раскрытия механизмов рецидивирования бронхита с точки зрения
метаболических изменений и нарушений свободнорадикальных процессов на уровне
бронхиального дерева нами были изучены ряд маркеров, отражающих данные
нарушения, а именно: жирнокислотный спектр, показатели окислительной модификации
белков, фактор некроза опухоли, уровень серотонина у обследованных детей.
Установлено, что у 1/4 обследованных детей в период ремиссии сохраняется
активность свободнорадикального окисления в бронхиальном дереве, о чем
свидетельствовало повышение уровня вышеназванных маркеров. Выраженность этих
изменений коррелировала с активностью воспалительного процесса (r=0,6).
Проведенные исследования по изучению иммунного статуса детей с РБ подтвердили
наличие снижения факторов местной защиты и общей иммунологической резистентности
организма у данной категории детей.
Известно, что в реализации любой патологии большую роль играет взаимодействие
факторов как риска, так и защиты здоровья. Многофакторным анализом нами
установлены наиболее значимые факторы риска рецидивирования бронхита и факторы
защиты, представленные на рисунке 4. Кроме того, нами также установлена
комбинация различных факторов риска, определяющих вероятность прогноза РБ в
последующие возрастные периоды жизни детей с данной патологией (рис. 5). Следует
отметить, что у детей с морфологическими признаками «переходных форм» РБ
наиболее часто имелись те же факторы риска, которые и составили в комбинации
высокий риск формирования хронического бронхита.
Катамнестическими наблюдениями установлено, что у 70% детей к подростковому
возрасту отмечается стойкая клинико-функциональная ремиссия. У 20% детей РБ
приобретает черты «переходной формы», а у 10% детей с атопией РБ
трансформируется в БА.
Таким образом, на основании проведенных исследований были выделены следующие
клинико-патогенетические особенности течения РБ у детей:
– отсутствие у большей части наблюдаемых детей нормализации функционального
состояния организма в период клинической ремиссии РБ, о чем свидетельствовали
сохраняющиеся нарушения функции внешнего дыхания, вегетативного гомеостаза,
повышение чувствительности рецепторов бронхиального дерева, сохранение
воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов, метаболические нарушения,
снижение факторов местного иммунитета и неспецифической реактивности организма;
– наличие наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии (хронические
очаги инфекции ЛОР органов, гастроэзофагеальный рефлюкс, атопические состояния,
дистония бронхов);
– наличие значимых факторов риска, влияющих на рецидивирование бронхита:
коморбидные состояния, синдром ГРБ, цитоморфологические показатели в ИМ
(дистрофия реснитчатого эпителия, количество макрофагов и тучных клеток,
бокаловидных клеток), низкие показатели неспецифических факторов местной защиты,
наличие метаболических нарушений;
– наличие «переходной формы» РБ, которые при воздействии ряда факторов риска
(раннее начало заболевания, перенесенные тяжелые респираторные инфекции нижних
дыхательных путей в раннем возрасте, наличие более двух коморбидных состояний,
снижение количества макрофагов и дистрофия реснитчатого эпителия более 80% в ИМ)
обусловливают высокую вероятность формирования первичного ХБ;
– комбинация факторов риска (перенесенный RSV-бронхиолит в раннем возрасте,
грудное вскармливание менее 6 мес, наличие ГЭР, атопия, синдром ГРБ,
цитоморфологические данные – повышение тучных клеток, дистрофия реснитчатого
эпителия более 80% в ИМ; снижение сывороточного g-ИНФ) определяет высокую
вероятность трансформации РБ у детей в БА.
Выявленные клинико-параклинические изменения в период ремиссии у детей с РБ и
различной степенью риска формирования хронизации процесса обосновывают
необходимость дифференцированного назначения комплекса реабилитационных
мероприятий.
Литература
1. Баклунов В.В. Системная дисплазия соединительной ткани – один из важных
факторов формирования рецидивирующего бронхита у детей // Современная педиатрия.
– 2006. – № 4 (13). – С. 193-196.
2. Казмірчук В.Є. Рецидивуючий бронхіт у дітей як клінічний прояв дисфункції
імунної системи // Практична медицина. – 2003. – № 2. – С. 6-13.
3. Клинические и патогенетические особенности разных вариантов хронического
бронхита у детей / Смирнова М.О., Розинова Н.Н., Костюченко М.В. и др. // Рос.
вестник перинатологии и педиатрии. – 2007. – № 3. – С. 22-27.
4. Рачинский С.В., Таточенко В.К., Волков И.К. Место хронической пневмонии и
хронического бронхита в бронхолегочной патологии у детей // Педиатрия. – 2004. –
№ 1. – С. 58-62.
5. Рачинский С.В., Волков И.К. Хронические бронхиты у детей // Пульмонология . –
2004 . – № 2. – С. 36-39.
6. Сучасні підходи до діагностики, профілактики рецидивуючих і хронічних
бронхітів у дітей / Антипкін Ю.Г., Арабська Л.П., Смирнова О.А та співавт. –
Київ, 2003. – 121 с.
7. Patrick L. Carolan. Bronchitis, Acute and Chronic. Available at : http: //
www.emedicine.com/ ped/topic288.htm Oct 30, 2006.
8. Holt P.G., Sly P.D. Interactions between respiratory tract infection and
atopy in the aetiology of asthma // Eur Respir J. – 2002; 19:538-545.
9. Weigl J.A., Puppe W., Belke O., et аl. The descriptive epidemiology of severe
lower respiratory tract infections in children in Kiel, Germany // Klin Padietr.
– 2005; 217(5):259-67.
статья размещена в номере 18/1 за июнь 2008 года, на стр. 19-21